李 婷 张 郦 李 晟 陈龙云 刘若涵 郭旦峰
①上海市长宁区精神卫生中心,华东师范大学附属精神卫生中心 200335 ②华东师范大学 ③武警上海总队医院
焦虑障碍是一组以焦虑症状群为主要临床表现的精神障碍的总称,包括广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD)、社交焦虑障碍(social anxiety disorder,SAD)、惊恐障碍(panic disorder,PD)和广场恐惧症等,是最常见的精神疾病[1],2001-2005年中国四省精神障碍的流行病学调查显示,中国焦虑障碍的年患病率达5.6%[2]。随着年龄增长,老年人的健康状况下降、经济保障不足、社交缺乏和精力减退容易引发焦虑障碍,并常与抑郁症状共存[1-3]。老年人的焦虑障碍可能增加心血管事件风险,并且会导致患者生活水平的下降[4-5]。目前焦虑障碍的临床一线药物为选择性五羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,SSRI)[6-7],但由于老年人常有多种慢性疾病,需服用多种药物,导致药物不良反应的发生风险增加[8],因此,非药物治疗尤其是心理治疗越来越得到重视。其中,基于正念的治疗越来越多地用来解决各种心理和躯体不适主诉[9-10],包括压力和焦虑障碍[11-12]。正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)[13]由Jon Kabat-Zinn在20世纪70年代开发并引入医疗保健领域,该疗法结合了认知行为治疗和正念减压疗法的精髓。有研究发现MBCT可以缓解广泛性焦虑障碍患者的焦虑症状[14-15],但是MBCT对老年焦虑障碍患者的疗效有待进一步研究。本研究在老年期焦虑障碍患者中进行了MBCT和新型抗抑郁药物的对照研究,以对比MBCT和临床一线药物之间在疗效、不良反应等方面的优劣,旨在为老年期焦虑障碍患者的非药物治疗提供循证医学证据。
1.1 对象
选择2019年1月至2020年12月期间长宁区精神卫生中心门诊就诊的老年期焦虑障碍患者80例,其中广泛性焦虑障碍患者26例,混合型焦虑和抑郁障碍54例。为确保组间性别比例一致,按入组患者的性别分别进行随机分组,将患者分为正念认知组与药物治疗组。正念认知组:男性5例,女性35例;年龄66～74(69.36±3.30)岁;受教育年限3～16(8.06±3.46)年;广泛性焦虑障碍患者11例,混合型焦虑和抑郁障碍患者29例。药物治疗组:男性4例,女性36例;年龄65～73(68.22±2.59)岁;受教育年限1～15(7.63±3.24)年;广泛性焦虑障碍患者15例,混合型焦虑和抑郁障碍患者25例。两组患者性别构成、年龄、受教育年限以及疾病类型构成的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前充分告知患者治疗的获益和风险,征得患者同意,并签署知情同意书。本研究已获上海市长宁区精神卫生中心伦理委员会审批(审批号:M201815)。
纳入标准:①年龄在65～74岁;②根据国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断为恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合型焦虑和抑郁障碍的患者;③能完成量表评估者。排除标准:①存在严重的躯体疾病如癌症,或者药物控制不理想的严重高血压、糖尿病等患者;②认知功能障碍、抑郁症或其他严重精神疾病患者;③听力、视力下降严重,不能完成量表评估者。
1.2 方法
1.2.1 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[16]由Hamilton于1959年编制。共14个条目。总分为56分,总分≥29分,可能为严重焦虑;≥21分,肯定有焦虑;≥14分,可能有焦虑。因子分析:HAMA分为躯体性和精神性两大类因子结构。躯体性焦虑:有肌肉系统、感觉系统、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状和植物神经系统症状等7项组成。精神性焦虑:由焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境以及会谈时行为表现等7项组成。本研究采用HAMA相对基线的减分率≥50%为临床有效评估标准。
1.2.2 不良反应症状量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)[17]1973年美国NIMH编制的,DOTES(剂量及副反应量表)的一部分。TESS将34项症状归纳为6组症状,依次为:行为的不良反应,实验室检查,神经系统反应,自主神经系统症状,心血管系统反应及其他。该量表评定时分严重程度及处理两大内容。严重程度按0～4级评分:即0=无该项症状;1=偶有该项症状;2=轻度,不影响正常功能;3=中度,对正常功能有某种影响或损害;4=重度,对正常功能有明显损害或残废。同时评定和记录不良反应与药物的关系及采取的措施。最后进行副作用总严重性的判断。
1.2.3 研究流程 本研究为随机对照研究。按照计算机生成的随机数字进行分组,使用密封不透明的信封隐藏随机分组数字,纸上写着干预类型,放在信封里。研究助手按照顺序打开信封,记下被试的相应分组。告知被试在两个组所接受的治疗都可能有助于改善焦虑。两组被试完成基线人口学资料的收集、HAMA评估,之后正念认知组接受连续8周的团体MBCT,药物治疗组接受草酸艾司西酞普兰片治疗。分别于4周末、8周末、12周末,对两组患者再次评估HAMA、TESS(仅药物治疗组)。
1.2.4 干预方法 药物治疗组:患者在上海市长宁区精神卫生中心接受门诊药物治疗,治疗药物为草酸艾司西酞普兰片(来士普,丹麦灵北)。起始剂量1日1次5 mg,一周后可以增至1日1次10 mg,早晨或晚上口服。患者第一个月每周就诊1次,第二个月开始每2周就诊1次,第三个月开始每个月就诊1次。
正念认知组:课题组参考约翰·蒂斯代尔的8周正念课程[18]制订老年期焦虑障碍患者的正念认知治疗方案。治疗由经过正规培训的治疗师带领,采用团体形式,10人一组,每周1次,每次2个小时,持续8周。每次的主题为:第1次为觉察与当下;第2次为认知与创造性回应;第3次为活在当下的快乐与力量;第4次为限制/惯性模式/反应性;第5次为觉察与正念回应;第6次为正念人际沟通;第7次为正念融入生活;第8次为拥抱正念人生。第1次治疗的前半个小时,治疗师向患者介绍正念认知治疗的基本观点,中间1个小时针对“觉察与当下”的主题引导患者练习“静坐-觉察呼吸”、“葡萄干练习”、“躯体扫描练习”,后面半个小时进行“讨论与反馈”并且布置家庭练习作业。第2～7次治疗的前半个小时,患者反馈家庭练习作业的效果与思考,中间1个小时针对当次的主题进行相应技术的指导与训练,后面半个小时进行“讨论与反馈”并且布置家庭练习作业。除正式团体治疗外,被试每天在录音指导语引导下进行30分钟家庭练习,第二天反馈练习效果。正念认知团体治疗在上海市长宁区精神卫生中心第二门诊部团体治疗室进行,每次团体治疗的前一天课题组成员均会通过微信或电话方式通知被试,与被试确认治疗时间,请被试准时参加。
1.3 统计处理
2.1 两组患者脱落率比较
在研究期间,共有7例患者脱落,脱落率为8.7%。正念认知组脱落4例,因症状加重要求药物治疗脱落3例、因家人生病无法参加研究1例。药物治疗组因疗效不佳要求换药脱落3例。两组患者脱落率比较,差异无统计学意义(χ2=0.157,P=0.692)。
2.2 两组患者HAMA总分比较
正念认知组与药物治疗组的基线HAMA总分进行比较,差异无统计学意义。治疗第12周末,两组HAMA总分均有显著下降。两组内HAMA总分在不同评估时点之间的差异具有统计学意义;不同时点与分组之间不存在交互效应,组间差异无统计学意义,且在每个评估时点,两组之间HAMA总分之间的差异均无统计学意义,见表1。提示正念认知治疗和药物治疗一样,在经过4周的治疗后,HAMA总分就开始有明显的下降,两组治疗对降低患者HAMA总分的作用无差别。
表1 两组患者HAMA总分变化及比较
2.3 两组患者HAMA因子分比较
治疗12周后,和基线比较,两组患者躯体性焦虑、精神性焦虑均有明显下降,差异均有统计学意义,见表2。
表2 两组患者治疗前后HAMA因子分得分比较
2.4 两组患者HAMA评分的临床有效率比较
第4周末、8周末、12周末,两组有效率比较,差异均无统计学意义,见表3。
表3 两组患者HAMA评分有效率比较[n(%)]
2.5 药物治疗组患者副反应发生率
药物治疗组患者发生不良反应为恶心4例(10.8%)、口干4例(10.8%)、头痛1例(2.7%),均为极轻,在用药第一周出现,未与特殊处理,后自行缓解。
本研究比较了团体MBCT和抗抑郁药物艾司西酞普兰在老年期焦虑障碍患者中的疗效,发现团体MBCT可以显著降低HAMA总分及因子分,提示团体MBCT可以改善老年期焦虑障碍患者的躯体性焦虑和精神性焦虑症状,和草酸艾司西酞普兰的疗效水平相当。
一般认为,焦虑障碍是一组应激相关性疾病[19]。随着年龄增长,老年人的身体机能逐渐减退,对自身的身体状况更加关注,在老年期焦虑障碍患者群体中,即表现为躯体不适主诉多,常出现出汗、心慌、胸闷、肌肉酸痛等自主神经功能紊乱[20],本研究发现两组患者的HAMA躯体性焦虑得分高于精神性焦虑得分,也证明了这一临床现象。
焦虑障碍在治疗的药物选择上,推荐使用新型抗抑郁药物[19]。本研究使用草酸艾司西酞普兰作为药物治疗组的药物选择,结果证明了其在控制老年期焦虑障碍患者焦虑症状的疗效,和张怀伦的研究结果一致[7]。本研究有少数服用草酸艾司西酞普兰的被试出现了恶心、口干等不良反应,但程度轻微,均在用药第一周出现,之后自行缓解。
由于药物治疗潜在的副反应风险,以及可能出现的药物相互作用,老年期焦虑障碍患者对用药会有许多顾虑,非药物治疗越来越受到重视。本研究证明,团体MBCT可以明显改善老年期焦虑障碍患者的焦虑症状,尤其是躯体性焦虑,与临床一线药物治疗的效果相当,这和Elizabeth A.Hoge等的研究结果一致[15]。既往研究发现正念减压治疗可以降低广泛性焦虑障碍患者的促肾上腺皮质激素释放激素和炎症细胞因子的浓度[21],而广泛性焦虑障碍患者的焦虑水平与HPA轴的相关激素异常有关[22],因此团体MBCT可能通过降低老年期焦虑障碍患者的应激水平而改善焦虑症状。
本研究评估验证了团体MBCT对老年期焦虑障碍患者的疗效,为老年期焦虑障碍患者的团体MBCT治疗提供了循证医学证据。但老年期焦虑障碍复发率高、症状容易反复,本研究时长为12周,团体MBCT的疗效能持续多久尚待继续随访观察。
综上所述,本研究结果显示,团体正念认知治疗和新型抗抑郁药物在改善焦虑症状,尤其是躯体性焦虑方面疗效相当,均能显著降低老年期焦虑障碍患者的焦虑情绪。
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