刘瑶瑶 周 典, 田 帝 周 苑 王浩宇
（1安徽医科大学卫生管理学院 合肥 230032；
2安徽医科大学第二附属医院 合肥 230601；
3安徽医科大学第一附属医院 合肥 230022）
疾病诊断相关分组（Diagnosisrelated groups，DRG）是基于疾病诊断、手术和临床操作过程相近、资源消耗相似的原理，综合考虑疾病个体特征，如年龄、疾病严重程度等，将病种进行分类组合的支付方式[1,2]。DRG 支付方式改革在临床实施过程中出现了病例高套、科室亏损等问题，医院医疗质量受到影响[3]，部分科室存在拒收病人的现象。
医保支付方式改革必须要充分考虑公平与效率的有机结合。目前，我国对DRG 的研究多集中在前期试点工作的现状研究、试点绩效评价等方面，尚缺少将熵权-TOPSIS、RSR 以及DEA(Data Envelopment Analysis)评价方法结合用于研究DRG 支付公平与效率，且常规的评价方法难以判断科室和病种的优劣等级，也难以确定各科室的投入与产出效果。因此，本文基于DRG 支付改革，从公平与效率两个维度对病种和科室进行客观、全面的评价，为促进DRG 支付方式改革的完善提供政策建议。
1.1 资料来源
研究资料来自某三甲综合医院2021年住院患者病案首页数据以及DRG 住院医疗服务数据库。医院是安徽省较早试行DRG 的医院之一，其数据结果具有一定的代表性。（1）纳入标准：符合《医疗机构诊疗科目名录》的数据[4]；
（2）排除标准：存在离群值的科室，由于各种原因数据缺失的科室。考虑到医院不同科室间的可比性、收治病源的差异性以及病案首页填报质量等情况，最终选取该院患者稳定、病例相对集中、诊断技术先进、具有代表性和可行性的6 个科室及其中6 个病种作为研究对象。即选取医院肿瘤科、呼吸内科、泌尿外科、妇科、儿科、骨科出院病人的病案首页，并从各科室中分别选取耳鼻喉口恶性肿瘤、呼吸系统感染、泌尿系统感染、女性生殖系统感染、新生儿极度发育不良和骨盆手术6 个病种，最终纳入合格病例数1006 例。
1.2 评价指标
1.2.1 DRG 支付公平性评价指标。本文参照医保政策的公平性，将DRG 支付公平性分为横向公平（即科室治疗疾病间的公平）、纵向公平（即病种间公平）。
（1）横向公平：包括费用消耗指数、时间消耗指数、低风险死亡率和DRG 病人次均费用。
（2）纵向公平：包括DRG 权重（RW）、病例组合指数（CMI）和DRG 组数。其中，费用消耗指数、时间消耗指数反映了医疗服务效率；
低风险死亡率反映了医疗质量和安全的情况；
DRG 权重（RW）、病例组合指数（CMI）和DRG 组数反映了医疗服务能力[5]。
1.2.2 DRG 支付效率评价指标。本文根据2022年《国家三级公立医院绩效考核操作手册》的评价指标，结合相关文献研究和数据分析特点，构建了DRG 支付效率评价指标体系，投入指标主要从人力、财力、物力三个方面选取，包括：各科室卫生技术人员数，实际开放床位数，实际占用总床日，住院医疗收入。产出指标纳入了DRG 相关指标，包括：病床周转次数，RW ≥2占比，DRG 组数，病例组合指数。
1.3 研究方法
1.3.1 熵权-TOPSIS 结合RSR法。
熵权-TOPSIS 将熵权法和TOPSIS 法结合，首先确定各指标的权重大小，再通过TOPSIS 法利用逼近理想解的技术明确研究对象的排序，并根据值的大小评价其优劣程度[6,7]。RSR 值可以对评价对象的优劣直接排序或分档排序，RSR 值越大表明综合评价越优。两种方法的结合能够弥补TOPSIS 法的分类缺陷以及RSR 法在运算过程中原始数据信息丢失的弊端[8]，提高评价结果的真实性和可靠性。具体操作步骤如下。
（1）构建评价矩阵：
（2）原始矩阵标准化处理：
其中，Xij第i 个对象第j 项评价指标。
（3）计算信息熵，确定权重：
其中，为第j 项指标的熵值，n、m 为指标的数量。
（4）原始数据归一化处理。对时间消耗指数、费用消耗指数等负向指标进行趋势转换。
（5）计算各指标值与最优解和最劣解之间的距离。
（7）编秩及确定秩和比值的频数分布。以TOPSIS 法计算得到C 值作为RSR 值，并按顺序编秩。
（8）分类。根据RSR 和概率分布Probit 值的大小对DRG 公平性进行分档。
1.3.2 DEA 模型。数据包络分析主要对各个指标进行有效性评价，已被广泛用于医疗质量管理领域[9]。DEA 的效率值在0—1 之间，当DEA 值=1 时，表示决策单元有效。本文对纳入的样本科室评价其综合效率、纯技术效率和规模效率，并通过Excel 整理数据，利用DEAP2.1 软件进行分析，计算DRG 支付效率情况。
1.3.3 四分图模型。四分图模型是一种偏定性的诊断模型，又称为重要因素推导模型[10]。本文借鉴四分图模型的思想并加以改进，构建DRG 支付“公平—效率”诊断模型。以DRG 支付效率的DEA 评价结果为横轴，DRG 支付公平的综合评价结果为纵轴，得出科室的公平与效率的象限图，并根据指标的得分情况，各个科室分布在四个象限内（见图1）。
图1 DRG支付公平与效率的四分图模型
2.1 基本情况
经正态性检验，本文所选取的样本医院科室和病种评价指标数据为非正态性，因此用中位数进行描述性分析（见表1）。
表1 DRG支付公平与效率评价指标基本情况
2.2 基于熵权法确定各指标权重
熵权法是对各指标的重要性进行计算。指标权重最大值为DRG权重（26.81%），说明此项指标对临床科室公平性评价的贡献度最大；
指标权重最小值为低风险组死亡率（1.06%），说明此项指标对临床科室公平性评价的贡献度最小。
2.3 熵权-TOPSIS排名结果
根据TOPSIS 法得出各个指标的正、负理想解距离，即最优和最劣方案，并得出各个评价对象的相对接进度C 值，用以判断各个病种和科室公平性评价的优劣排序。根据结果可得，病种相对接进度C 值的范围是0.026—0.939，排名前三的病种是骨盆手术、新生儿极度发育不良和耳鼻喉口恶性肿瘤。科室相对接进度C 值的范围为0.216—0.989，排名前三的是妇科、泌尿外科和儿科，表明这三个临床科室疾病治疗间和病种公平性评价结果较好。病种排名最后的是女性生殖系统感染，科室排名最后的是呼吸内科，表明此临床科室疾病治疗间和病种公平性评价结果较差（见表2）。
表2 病种和科室综合评价结果
2.4 RSR法分类结果
根据TOPSIS 分析结果可知相对接进度C 值的取值范围在0—1之间，其在同等级秩和比法中的分布可进一步分类。经过RSR 法分析得到病种和科室概率单位Probit值，取值范围为4.033—6.732。依据RSR 值，将病种和科室公平性综合评价结果分为好、中、差三档，各类病种和科室的数量分别是0、5、1 个。对各病种和科室的分档结果进行Kruskal—Wallis 非参数检验，结果显示P ≤0.001，表明各病种、各科室之间的差异具有统计学意义（见表3、表4）。
表3 病种公平评价分档结果
表4 科室公平评价分档结果
2.5 临床住院科室DRG效率评价
2.5.1 综合效率分析。综合效率反映医院的总体投入和产出是否达到了医疗资源配置最优化。根据表5 可知，该院6 个科室的综合效率均值为0.858，表示研究所选取的科室在资源配置和资源利用效率上整体情况较优。其中，肿瘤科的综合效率值为1，表明产出相对于投入达到了相对有效性，医院总体资源利用达到最佳状态，不存在投入冗余和产出不足现象。而综合效率最低的科室为0.581，根据科室的资源投入产出情况，儿科综合效率尚有48.2%的优化空间。
2.5.2 纯技术效率分析。纯技术效率是从技术角度对医院实施纯技术效率产生的影响进行评价，纯技术效率越接近于1，说明该科室的技术水平越高，医院的决策和管理水平越高。纯技术效率均值为0.965，说明DRG 试点医院在目前的管理和技术水平上资源利用效率较高，且平均技术效率趋于一致。纯技术效率值为1 的有四个科室，占总体评价单元的67%，且纯技术效率优于综合效率，但还有三分之一的科室存在资源投入与产出不协调的情况。
2.5.3 规模效率分析。规模效率评价的是该研究对象在投资规模上的效率，当规模效率等于1 时，表明评价对象达到了规模效率最优，即在当前投资规模下，既不存在投资不足也不存在投资冗余[11]。根据表5 的评价结果，规模效率的均值为0.891，比纯技术效率低0.074，与非规模因素相比，医院在整体规模上的资源不充分利用导致医院整体效率下降的可能性更大。
2.5.4 规模报酬状况分析。规模报酬不变代表按一定产出和投入的增长比例相同，规模报酬递增则代表产出的增长比例大于投入的增长比例，规模递减反之[11]。根据分析结果，只有一个科室规模效率值为1，说明规模报酬在临床科室间存在较大的差异；
在所选取的科室中有一个科室规模报酬递增，可考虑加大科室规模，以增加产出比重；
一个科室规模报酬不变，四个科室规模报酬递减，需加强科室规模化管理，合理配置和整合资源（见表5）。
表5 临床住院科室DRG效率评价结果
2.6 基于四分图模型的DRG支付公平与效率的可视化分析
本文采用四分图模型对科室的公平与效率结果进行可视化分析。A 优势区：公平与效率最优，落入该象限的妇科、泌尿外科两个科室总体公平与效率较高。B 修补区：落入该象限的有儿科，这一区域公平性较高，但效率欠佳，处在这一区域的科室应重视并改进科室效率。C机会区：这一区域包含的是公平性不高，效率也不高的科室，落入该象限的有骨科，处在这一区域的科室应加强和注重科室公平和效率的改进。D 维持区：这一区域是公平性不高，但效率却较高的科室，落入该象限的有呼吸内科和肿瘤科，处于这一区域的科室应注重公平性，继续发挥科室的效率作用。
3.1 促进病种和科室支付公平性
基于DRG 支付的横向公平和纵向公平，对病种和科室间的公平性进行综合评价，考虑了医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量和安全各方面。熵权法结果表明，各项指标权重之间存在较大差异性，费用消耗指数和DRG 权重在综合评价中的权重较大，表明其对DRG公平效果评价的贡献度更大，医院管理者应注重这些指标的变化，积极调整相应政策以实现病种和科室公平的最优水平。
RSR 法分析结果表明，DRG支付的横向公平和纵向公平间存在不公平现象，即各个病种和科室的分档结果间存在差异，大部分病种和科室归入“中档”行列，表明该医院在医疗服务、医疗质量等方面存在不足。因此，各科室应理解DRG 精细化管理思路，提升诊疗技术，完善医疗服务能力，提高医疗服务效率。找出临床诊疗过程中的缺陷和不足，加强医院内部管理，改善医疗服务质量和安全，强化科室的安全管理。建立科室安全管理机制，减少因质量问题产生的资源浪费等情况，促进临床科室间DRG 医保支付的公平性，不断缩小医院住院服务的差异，推动医院高质量发展。
3.2 提高科室运行整体效率
DRG 付费改革有利于提高医院的床位周转率，降低平均住院日，提高科室的运营和诊疗效率。从DEA 模型分析角度看，综合效率反映了科室的总体运营情况，纯技术效率反映了科室的技术和管理水平，规模效率反映了科室的规模效益[12]。综合效率值为1，可以认为这些科室医疗资源利用达到了最佳状态，各科室卫技人员数、实际开放床位数等方面投入利用较为充分。但综合效率值低于1 的科室存在投入冗余和产出不足的现象，科室难以达到效率的最佳状态。因此，这些资源投入过剩或产出不足的科室应合理配置资源，减少不必要的投入，合理周转床位，加强对卫技人员的培训，并基于DRG 付费改革建立多部门协调管理机制，优化诊疗服务，促进医院的精细化管理。
3.3 DRG支付要兼顾公平与效率
DRG 公平与效率评价指标体系解决了收治疾病类型和疾病严重程度的差异，将不同科室医疗服务的产出标准化，而DRG 试点医院医疗服务差异大可能导致低公平、低效率的问题，解决DRG 付费公平与效率问题势在必行。针对本研究结果，为缩小病种和科室间的公平性差异，提高科室间整体效率，本文提出以下相关对策。
（1）综合考虑各科室特点，分析各科室指标体系的科学性，根据各项指标权重大小，调整相应的管理工作，有针对性地改善和提高各科室的运营和服务公平。例如，根据时间消耗指数、费用消耗指数等数值大小相应调整医院管理的方向。
（2）DRG 试点医疗机构应积极开拓新业务，发挥DRG 的精细化管理作用[13]，增加日间手术病房实际开放床位数，优化资源配置，提高科室的医疗服务效率、医院的床位周转率，减少不合理成本的支出，实现公平—效率最优的医院发展战略。
本文基于DRG 支付方式改革，构建了包含多个指标的公平与效率评价体系，管理者可从整体上把握科室的公平与效率情况。另外，基于熵权-TOPSIS 结合RSR法分别从横向和纵向指标对科室和病种的公平性进行综合评价，两种方法的结合可以使评价结果更加客观、真实，明确了各评价对象的优劣及等级情况。将DRG 数据与其他投入、产出指标通过DEA 模型评价科室的效率情况，可以为优化卫生资源提供参考，提高科室整体效率。根据四分图模型对上述科室间的公平与效率情况分区域分析，能够明确各个科室在哪些方面存在优势和不足，为改进科室的公平与效率情况提供参考。
但本文仍存在一定局限性：一是在构建评价指标过程中，数据获取困难，研究时间仅有一年，数据的时效性有待提高。二是本研究根据熵权法确定各项指标的权重，而未经过相关专家的赋权，结果可能存在一定的偏倚，客观性不足。
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