张立娟 张志云 谢美莲 程宏 王克荣
医务人员职业暴露指医务人员在从事医疗、护理过程中接触有毒、有害物质或传染性病原体，从而损害身心健康、危及生命安全的一类职业暴露，主要分为物理性职业暴露、化学性职业暴露、感染性职业暴露等[1-2]。我国性病、艾滋病患者逐年增多，突发传染病也时有发生，身处临床第一线的医务工作者是职业暴露的高风险人群[3-5]，在2003年非典型肺炎疫情中，我国共有5317例患者，其中医务工作者约占19%[6]。医务工作者具有传染病易感者和感染源的双重身份，因此做好医务工作者的职业防护，既是对医务工作者自身安全的保护，同时也可以保护广大患者，具有非常重要的临床意义。尽管目前医院感染管理领域对职业防护的管理日趋完善，但临床医务工作者职业暴露的比例仍较高[7]。本研究对国内医疗机构中临床一线护士开展了大范围的调查，以便了解目前国内临床一线护士职业暴露及暴露后上报的基本情况，期望为制定相关政策和医院管理决策提供参考。
1.1 调查对象
2019年3月—5月，采取滚雪球抽样的方法选取符合入选标准的研究对象。纳入标准：国内各级医疗机构中与患者直接接触的临床一线护士。排除标准：与临床护理工作不直接相关的工作人员，如护理管理者等。
1.2 调查工具
采用自行编写的职业暴露状况调查表进行调查。该调查表包括3个部分共计41个问题：①基本信息（9个问题），主要包括护士的职称、年龄、科室及所在医院的基本情况等；
②职业暴露基本知识（7个问题），主要包括对标准预防的了解及执行情况、对不同类型职业暴露的处理流程的掌握情况、特殊传染性疾病的用药知识掌握情况、对针刺伤及黏膜暴露后处理方式的了解情况等；
③职业暴露情况及风险评估（共9个问题），包括被调查者的工作时长、岗位特点、在工作中发生职业暴露的部位、发生方式、途径及原因、上报与否及原因、暴露后的基线血液检查情况等。邀请了5名多年从事医院感染或护理管理的专家进行评价，其内容效度指数（CVI）值为0．82；
通过对50名临床一线护士进行2次预调查，调查时间间隔2周，获得重测信度为0．92，内部一致性系数为0．89。经检验调查表的信度、效度良好，可用于本次调查。
1.3 调查方法
2019年3月—5月，由研 究小组成员以我国地理区域划分为依据，对东北地区、华东地区、华南地区、华中地区、华北地区、西北地区和西南地区的医疗机构名单进行梳理，方便选取每个区域内的3家医院并与其护理部负责人取得联系，告知研究的目的、调查对象纳入与排除标准、问卷填写方法及注意事项等，请入选的各医院协助完成问卷的填写，并请入选医院协助本研究的相关人员将问卷传递给其所在区域的其他医疗机构，按填写要求完成问卷填写。
1.4 质量控制方法
本次调研采取网络在线问卷方式填写，医院护理部指定专人负责质量控制，病区护士长作为现场调研的监察员，一般安排在早晨交班结束时统一填写，填写时间控制在5～10分钟左右。设计问卷时，将所有条目设置为“必答题”以保证问卷填写的完整性，为防止偏倚，在问卷星内设置统一指导语说明填写要求。最后对回收的问卷进行逐一检查，对存在明显逻辑问题、不符合要求的问卷进行删除。为保证问卷的客观性，本研究对所有现场监察员进行了培训，以采用统一的指导语进行调研，填写完成后由2名研究者共同核对原始数据的准确性。当问卷中全部条目按要求填写完成时，视为有效问卷。
1.5 统计学方法
应用问卷星“分析下载”功能将所有原始数据导出，然后导入SPSS软件并进行数据分析，计数资料采用频数、构成比、率进行统计描述。
2.1 调查对象的一般资料
本次调查共收集问卷19738份，有效问卷19738份，有效率为100．0%。调查对象共来自31个省份，其职称、年龄、工作年限、科室等信息见表1。
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2.2 职业暴露基本知识的调查结果
被调查的临床一线护士中，知道标准预防的占96．5%（19047例），认为在工作中可以做到标准预防的占73．6%（14527例）；
对乙肝、丙肝、梅毒的职业暴露处理流程了解的分别占95．2%（18791例）、73．5%（14507例）、75．6%（14922例）；
能正确回答艾滋病职业暴露后应多长时间内用药及用药持续时间的分别占47．5%（9368例）、35．3%（6964例）；
能正确回答针刺伤后处理流程的占83．7%（16513例）；
能正确回答黏膜暴露后的正确处理方法的占52．8%（10423例）。
2.3 职业暴露情况及风险评估结果
被调查的临床一线护士中，曾发生过职业暴露的占56．1%（11067例），说明超过半数的临床一线护士曾经发生过职业暴露，从医院级别来说，三级医院的发生率最高，占77．3%（8555例）；
从医院类别来说，综合医院的发生率最高，占75．9%（8400例）；
从医院性质来说，公立医院的发生率最高，占96．8%（10713例）。79．7%的 职 业暴露部位是手部，在职业暴露途径中96．0%的暴露者有皮肤暴露，最常见的3个职业暴露方式是处理废弃利器、拔针和分泌物/血液喷溅。发生职业暴露的原因中居于前3位的分别是：利器处理不当、患者躁动和操作时注意力不集中。而在工作中未能做到职业防护的主要原因是戴手套操作不方便和工作太忙来不及戴。当被调查者发生职业暴露后，65．3%的暴露者会选择上报，未上报率为34．7%。详见表2。
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3.1 临床一线护士对职业暴露相关知识的掌握情况不容乐观
本研究中结果显示，虽然绝大多数调查对象了解标准预防并表示能在工作中做到标准预防，但在常见血源性疾病暴露后能否按流程正确处置的回答正确率方面，能正确回答艾滋病职业暴露后正确处理方式的比例低于50%，结果并不尽如人意。职业暴露可导致院内感染，而院内感染又是医院感染管理中的重要一环。《医院感染管理办法》中强调：医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训[8]。《国家卫生计生委办公厅关于加强医疗机构传染病管理工作的通知》中指出，应加强医疗机构人员管理和培训，加强医务工作者无菌操作基本理论、基本知识、基本技能等的培训[5]。尽管相关的政策对医院感染培训做出了硬性要求，但并未规定具体培训频率、培训方式等内容。具体执行时，各医院依据自己医院的特点开展相应的培训工作，培训效果参差不齐。在杨丽等[9]对西安市5所三级甲等医院的977名临床护士的调查中发现，调查对象的血源性传染病相关知识的回答正确率较低，应加强对医务工作者职业暴露的培训。因此，结合本研究结果，建议能够形成区域化医院感染管理办法，对职业暴露进行统一管理，形成统一的职业暴露管理办法并明确相关的培训标准，切实保证职业暴露培训更具针对性，具有更好的接受度和更高的可操作性。
3.2 临床一线护士的职业暴露时有发生
本调查结果显示，超过50%的被调查临床护士发生过职业暴露。其他研究结果也显示职业暴露的人员以护士群体为主，充分体现出了护士是职业暴露的高危人群，既往的研究也证实了这一观点[10-12]。在谢美莲等[13]对150例发生职业暴露的医务工作者所进行的调查中，暴露的原因同样包含本调查所得的利器处理不当、患者躁动及操作时注意力不集中3个原因。在张海霞等[14]对某三级甲等传染病专科医院职业暴露案例的回顾性研究中发现，该院职业暴露以针刺伤为主、暴露部位以手部居多。赵俊杰等[15]在对10名职业暴露者的质性研究中发现，访谈对象普遍认为高强度的工作、护士数量不足导致很多护士在工作中来不及防护而增加了职业暴露的风险。此外，Rohde等[16]的研究也认为工作人员的不合理排班会增加职业暴露的风险，这些研究的结果均与本研究中的部分研究结果较为一致。有研究显示，血液中的病原体对护士最具危险性，一旦出现针刺伤等情况，极易发生感染，而安全穿刺装置的应用可显著减少针刺伤的发生，从而减少职业暴露的风险[17]。因此，建议医院相关管理部门对临床工作环境进行改进，加强对于重复使用的医疗器械的消毒、灭菌及一次性医用利器处理的细节管理，以减少职业暴露的发生，例如充分衡量临床工作人员的工作量以便合理安排人员班次、提供安全型穿刺用具、提供充足的防护物品等。
3.3 职业暴露后的上报率有待提高
3.3.1 上报流程烦琐是影响上报率的重要因素
及时上报、及时采取有效的暴露后预防措施是预防血源性感染的重要措施。在本研究中，大部分临床护士意识到了及时上报的重要性，但仍有部分医务工作者在职业暴露后未及时上报，而上报率低又是各级医疗机构普遍存在的问题。在李建民等[18]对某三级甲等医院962名医务工作者血源性病原体职业暴露的调查中，医务工作者职业暴露后的主动上报率仅为20．4%。在李若洁等[19]对1888名医务工作者职业暴露的调查中发现，暴露后的上报率为15．95%。在未上报原因分析中，本研究显示上报程序烦琐排在第一位。暴露后上报程序各医院不尽相同。一般处理程序为：暴露后自行初步处理，然后暴露者到门诊或感染科进行暴露评估、预防用药等处理，由护士长在院内网填写“职业暴露登记表”，之后由保健室或医院感染控制科进行随访。应当简化上报流程，并且进行规范统一，加强对医务工作者进行职业暴露危害、上报流程以及暴露后处理方法等方面的培训。
3.3.2 发展信息职业终端可方便暴露者上报及后期随访
既往有研究者认为建立基于网络系统的职业暴露上报系统，可为暴露者提供指导，同时又方便后期的随访[19-20]，当有专人指导职业暴露者开展后续预防工作并进行上报时，会取得更好的效果[21]。根据本研究的结果，建议发展基于信息技术的上报系统，如手机APP，这种手机终端系统，在使用上既不受上报时间和地点限制，又方便上报者随时获取上报途径，同时也可添加暴露后的处置方法等内容，可为暴露者提供实时指导。
综上所述，通过本研究可知临床一线护士职业暴露风险高，且由于上报程序烦琐、存在侥幸心理等因素导致部分暴露者在暴露后未能及时上报，也对暴露者自身权益的保护及暴露后续的跟踪管理带来了不利影响。未来建议简化上报流程，统一各级医疗机构对于职业暴露管理的培训标准，完善信息上报系统。
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