林帅,张喜奎
福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003
肾性水肿首发于组织松弛部位,如眼睑、头面,继而发展至下肢、脚踝,甚者可波及全身,多伴见蛋白尿、血尿、高血压、贫血等,重者可引起胸腔积液、腹水、心力衰竭、肺水肿等急危重症[1]。目前,西医治疗以原发病的系统治疗结合容量评估后的液体管理为主,但存在顽固性水肿及长期服药导致的其他不良反应等[2]。张喜奎教授是国家中医药管理局伤寒学重点学科带头人、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家,从医40余载,对肾性水肿有独特见解,著有《肾脏病六经辨治》[3]一书。笔者有幸伺诊,现将张喜奎教授运用扶阳法治疗肾性水肿经验总结如下,以飨同道。
肾性水肿属中医学“水肿”“水气病”等范畴,《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也[4]。”从中医的角度描述了水液的生理过程,水谷饮食经由胃、脾、肺、肾、膀胱诸脏腑合作,化为津液、精微,随人体气机升降,沿三焦水道输布,散及周身,形成循环。各环节出现异常,均可导致水液不循常道,内潴脏腑,外留于肌表、经络、四末,发为水气诸病。《景岳全书·肿胀》言:“凡水肿等病症,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行[5]。”进一步解释了水肿的病机,并强调了肺、脾、肾三脏在此循环中的主导地位。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉[4]。”《难经·六十六难》云:“三焦者,元气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑[8]。”强调了三焦通行阳气,通调水道的功能,其与各脏腑协作,方可保证水液正常运化。综上所述,水肿之病机,分而言之,肺、脾、肾三脏各有所主;合而言之,则多由火气衰微,三焦阳气不化,水道不通,水邪留滞所致。
张喜奎教授认为,肾性水肿同时具有肾脏疾病的病机特征,其主要体现在以下两个方面:(1)阴阳失衡是本质。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”疾病的内因对于是否发病及转归起了决定性作用。外因作用于人体后,将根据患者正气强弱和内部固邪特征,发生不同性质的病变,从而表现出疾病的不同证型。湿为阴邪,水湿同类,易伤阳气,故肾性水肿多表现为阴偏盛、阳偏衰的失衡状态。(2)实邪内蕴贯穿始终。实邪指有形之邪,包括水湿、痰饮、热毒、溺浊、瘀血等。在肾脏疾病发病之前,人体内部已有固邪深伏,它是疾病形成的先决条件。在既病之后,脏腑功能失常,内生邪气,继而影响体内气机运转;而所生之邪痼留,易化热生毒留瘀,进一步损伤脏腑功能,从而形成恶性循环;在肾性水肿中则多见痰饮、血瘀、浊毒等。
就阴阳而言,因于气虚阳虚者,寒滞血行,血瘀内生,湿瘀互结,又可郁而化热,而见本寒标热;因于阴虚者,其本为热,而水湿之阴邪损伤阳气,外寒乘虚而入,乃见本热标寒,从而出现寒热错杂的局面。就实邪而言,湿邪固存,水湿痰饮四者同源异流,常相互转化,产生阴寒性质的病理产物,故总体多见阴实;寒性收引,气机壅塞,交通不利,体内正邪交争无法统一,某一部分寒阻气郁化热,某一部分尚未化热,或寒化痰饮,故可出现机体各部寒热不一的症状。因此,在治疗肾性水肿时,需注意其本虚标实、寒热错杂的病机特点,分清虚实、寒热的多寡,以确立相应的治法。
《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”《类经附翼·求正录》曰:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳[6]。”强调阳气对人体的重要性。《素问·阴阳应象大论》云:“阳生阴长,阳杀阴藏。”说明阴阳二气之间存在“阳主阴从”的关系。张仲景也十分重视扶助人体阳气,其所创立六经辨证体系根据人体阳气状况,将疾病分为三阳病与三阴病阶段:当阳气功能受阻时,疾病仍处于三阳,恢复其功用即可,此时以通扶阳气为主;当阳气受损,无力抗邪,则病入三阴,当需温扶阳气,补其不足[7]。因此,不论是养生还是疾病的防治,皆可从扶阳着手。
扶阳法作为中医重阳思想的体现,其认为阳气在机体中起主导作用,一切能帮助、保护、调节、治理阳气使机体恢复常态的方法均可称为扶阳法[8]。扶阳之内涵包括温阳、通阳、潜阳等,临床常见以下几种情况:(1)感受风寒湿等实邪,内伤七情或痰饮、水湿、血瘀等病理产物阻滞,致气机不畅,阳气阻遏,此时病性偏实,当以祛邪通阳为基本大法,对症结合温散、除湿、化痰、理气、活血等法;(2)病久伤正或素体本虚,虚不御邪,病性多本虚标实,需以温阳扶正为基本,兼以祛邪;(3)当阴阳进一步亏损,真阴不足,无以制阳,而见阴虚阳亢或真阳不足,阴盛格阳,而见虚阳浮越时,当以潜阳固本为基本大法,对证予以滋阴潜阳或温阳固本药物。
3.1 风束太阳,表气郁闭证可先有发热恶寒,咽痛咳嗽等表证,继而出现眼睑浮肿,迅速遍及四肢及全身,舌质淡红,苔薄白或黄,脉浮。辨证要点:起病急,存在感受外邪的诱因,继而出现水肿。病机分析:风邪外袭太阳,营卫不和,卫阳郁遏,故见发热恶寒;肺合皮毛,表气郁闭,内干于肺,肺失宣降,故见咳嗽诸症;肺气失降,津液不得下行,泛溢肌表,故见水肿;风为阳邪,易袭阳位,善行数变,故水肿始于头面,继则迅速波及周身。治以解表通阳、利水消肿,方拟麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减。需注意,本证常见于急性肾脏病或慢性肾脏病急性发作期,由于患者体质及感邪性质不同,邪气侵袭太阳后,其证又可分为太阳中风、太阳伤寒、太阳温病、太阳表虚证,应随证选用主方,再合以通阳行水之法。
3.2 风束太阳,湿阻膀胱证症见发热恶寒,咳嗽气急,全身水肿,口渴,小便不利,苔白,脉浮或滑。辨证要点:水肿明显兼有小便不利。病机分析:风邪外袭,正邪交争,营卫不和,故见发热恶寒;风水之气内犯肺腑,故见咳嗽气急。太阳表邪未解,循经入里,内有膀胱固邪深伏,内外相招,致膀胱气化不利,水道不畅,外溢肌肤,故见水肿,小便不利;膀胱津气不化,口咽失濡,故口渴。治以通阳化气、利水消肿,方拟五苓散加减。需注意,当出现尿频、尿急、尿痛、尿血等症状时,要考虑是否存在湿郁化热,灼伤血络之证;若为膀胱湿热,可予五苓散去桂枝合八正散加减,以清利膀胱湿热。
3.3 邪阻少阳,三焦不利证症见水肿,口苦咽干,往来寒热,胸闷,恶心呕吐,纳差,小便不利,苔腻,脉沉弦。辨证要点:少阳症状繁多,当遵仲景之旨“但见一证便是,不必悉具”,故要着眼于能反映少阳病机的证候。病机分析:邪气侵犯少阳,枢机不利,阳气通行不畅,故见往来寒热。少阳三焦不利,决渎无权,致水邪内停,泛溢肌肤,故见水肿,小便不利。少阳胆火内郁,上犯清窍,故见口苦、咽干。少阳经气不利,木郁乘土,干犯脾胃,故见胸闷,恶心呕吐,纳差。治以和解少阳、通利三焦,方拟柴苓汤加减。需注意,少阳三焦为水火升降之道,少阳枢机不利时,症状可兼见不同程度的寒象、热象,临证需谨守病机,在此基础上进行加减,以治其本,而非见一证换一方;待枢机通利,少阳证罢,可再改他方进一步调整。
3.4 太阴脾虚,气虚水停证症见水肿,下半身为著,面色萎黄,身困乏力,纳差便溏,舌淡苔白腻,脉沉弦而迟。辨证要点:病入太阴,阳气已虚,故本证可见肺脾两虚症状,气虚、阳虚皆可见。病机分析:太阴脾虚,运化失职,水湿内停,其性趋下,故见水肿,以下肢为甚;水湿下渗大肠,清浊不分,故见便溏;湿困脾阳,阳气不舒,而见病情缠绵。脾运不足,胃不受纳,气血生化乏源,四肢百骸不得濡养,周身气机无以充畅,故见身困乏力、面色萎黄。治以温阳/益气健脾、行气利水,阳虚者可拟实脾饮加减;气虚者可拟参苓白术散加黄芪。需注意,本证多为慢性肾脏病或急性肾脏病缓解期,此时以虚象多见,法当补益,但不可忽略内生实邪,如痰饮、血瘀、溺毒等,治宜攻补兼施。
3.5 少阴寒化,命门火衰证症见全身水肿,下肢肿甚,按之凹陷,形寒肢冷,腰膝酸重,心悸,喘息不得平卧,小便不利或清长,夜尿多,大便稀溏,舌淡苔白,脉沉细。辨证要点:肾阳虚证较明显,如畏寒、四肢不温并见水湿泛溢等。病机分析:少阴寒化,肾阳不足,气不化津,水气泛溢周身,故见水肿;命门火衰,不能温煦机体,故见畏寒肢冷;水气凌心射肺,可见心悸、喘息不得卧。肾府失濡,经脉失养,故见腰膝酸重。膀胱气化失常,关门失约,故见小便异常。肾阳不温,脾阳失运,水液下渗肠间,故见便溏。治宜温阳益火、利水消肿,方拟真武汤加减。需注意,本证病情较重,尤其是少阴寒化证,由于肾脏疾病的特殊性,此期易出现太阴少阴并病或少阴阴阳两虚证,当尽早治疗,扭转病程,以防变证。
3.6 少阴热化,阴虚水结证症见眼睑及下肢浮肿,头晕,耳鸣,口干口苦,颜面潮热,五心烦热,小便不利,舌红苔薄白或薄黄,脉沉细。辨证要点:本证以明显的阴虚火旺为特征。证候分析:可因素体阴虚,或病在三阳过用渗利之品,或病在太阴过用温热药,损伤肾阴,肾阴不足,肾阳失其化源,水液无以气化,故水肿;肾关不利,开阖失司,故见小便不利。阴虚火旺,虚火内灼,故见口干苦,五心烦热,颜面潮热。水不涵木,阴不制阳,肝阳上亢,扰动清窍,故头晕耳鸣。治以滋阴降火、利水消肿,方拟猪苓汤或桂枝去桂加茯苓白术汤加减。需注意,本证常见于足量激素治疗,水肿未消,反因激素耗伤肾阴而见阴虚水停;上述二方适用于阴虚较轻、水停较重者,若阴虚火旺较重者,可用知柏地黄丸加减
3.7 利湿贯穿始终肾脏疾病临床表现各异,病机复杂多变,在辨证基础上还需注意其“湿邪固存”的病理特点。当水溢肌肤,发为水肿时,扶阳利水必不会忘;若湿阻于内,浸渍脏腑经络时,水肿不显,仍当加入淡渗利湿之品,通利下焦,予邪以出路。傅晓骏教授认为,湿浊既是肾性水肿的病理产物,亦是重要发病因素,湿浊内阻影响脾肾气化,必将导致水液潴留,引起水肿。故临证时应根据脏腑虚损的程度,以及寒、热、瘀、毒等不同病邪性质,灵活使用利水渗湿法[9]。巴元明教授亦认同湿邪在本病中的主导地位,对此总结性地提出“宣通水道、利湿泄浊、消畅三焦、补实正气”等治水四法,以应对不同阶段的肾性水肿[10]。
3.8 扶阳不忘护阴《素问·至真要大论》曰:“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”,水湿之邪,易伤阳气,临证当以扶阳为主,此前文已详述;但究其本源,人体水液代谢失常而致生理之水变为病理之邪,而湿邪不祛,又会阻碍脏腑正常运化水液,形成恶性循环;医源性阴伤亦不可忽略,西药利尿剂及激素治疗水肿易损伤阴液,中药行气温阳过甚或利水不当也会损耗津液,故水肿患者多存在阴液的相对或绝对不足。
张喜奎教授认为,糖尿病肾病相关水肿,病机总属阴虚为本,且以肾阴亏虚为主,故临床常见阴虚水停之水肿;肾阴亏耗,其体不足,其用不展,肾失气化,故致水液内停,故张喜奎教授在治疗肾性水肿时,常佐以补阴药物,如石斛、墨旱莲、女贞子等,一则补其体以助其用,二则防止病程进展,进一步损耗阴液[11]。肾病综合征患者使用足量激素治疗过程中,常见阴虚火旺表现,魏晓颖[12]研究发现,采取滋阴清热法可明显缓解症状、体征,同时可拮抗促肾上腺皮质激素水平的下降;孙伟教授认为,在肾病综合征激素撤减的过程中,药源性的“阴虚阳亢”表现明显,故“阴中求阳”应贯穿始终,初期以清解热毒为主,中后期则以滋阴清热或阴阳双补为主[13]。正如《景岳全书》所曰:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”在治疗肾性水肿的过程中,除了顾护阳气,亦需注重阴液,此亦为张仲景临证“存津液”之理念。
3.9 久病不忘化瘀《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“血不利则为水[14]”,《血证论》也指出:“瘀血者,未尝不病水;病水者,未尝不病血[15]。”血水同源,瘀血内阻常导致水肿难消,而久病水肿常致瘀血内生。对于慢性肾脏疾病,一则正虚贯穿始终,气虚则统血无权,血溢脉外,发为瘀血;或阳虚生寒,寒滞血运,或阴虚生热,热劫津液,血液浓稠,皆可致血行不畅而生瘀血。二则实邪久留,湿邪久郁,阻碍气血运行,脉络不通,积而生瘀;久病生热化毒,损伤阴络,加之毒邪壅遏气机升降,皆可加重瘀血。少量瘀血可被机体代偿,若瘀血量大或正虚无力祛瘀,则生瘀毒,损伤脏腑经络,甚则发生变证。国医大师张大宁认为,肾性水肿以肾虚血瘀、水湿内蕴为基本病机,治疗以补肾活血为根本大法[16]。国医大师张学文认为,顽固性水肿多伴有瘀血症状,在辨证论治的前提下合用活血祛瘀法可取良效[17]。故对于慢性肾脏病、顽固性水肿的治疗中,恰当地使用活血化瘀药可提高疗效。
张某某,男,42岁,2019年9月21日初诊。主诉:双下肢反复水肿3年,再发10余日。病史:患者3年前无明显诱因出现双下肢水肿,伴尿检异常,于外院诊断慢性肾小球肾炎,经治疗后症状缓解,此后间断出现下肢水肿。10 d前外感后再次出现双下肢凹陷性水肿,查尿常规示:尿蛋白(+++),红细胞(+++),颗粒管型(+)。今为求中医治疗,遂前来求诊。症见:双下肢水肿,胃胀,嗳气,口苦,咽痛,恶寒,小便少,舌尖红苔薄白,脉弦稍数。中医诊断:水肿,少阳三焦湿阻证。西医诊断:慢性肾小球肾炎。治法:和解少阳、清热利湿。方拟柴苓汤合麻黄连轺赤小豆汤加减,药物组成:柴胡12 g,黄芩 12 g,人参12 g,姜半夏12 g,桂枝9 g,茯苓15 g,猪苓15 g,泽泻12 g,大腹皮12 g,麻黄9 g,连翘12 g,桑白皮12 g,赤小豆12 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后40 min温服。
2019年9月28日二诊:下肢水肿较前减轻,时有腰酸,夜尿每晚2～3次,身困,舌淡苔白,脉沉。上方加桑寄生12 g,芡实15 g。续服7剂后,患者水肿消退,余症悉缓,复查尿常规示:尿蛋白(+),红细胞(+)。后继续守法随证加减调治月余,水肿未再复发,诸症悉除。
按语:该患者反复水肿,病机为脾肾亏虚,而水湿之邪痼留。本次新感外邪,肺为之所扰,加之脾肾素虚,水液失运而滞于三焦,少阳枢机不利乃发诸症。三焦不利,决渎无权,致水液不循常道而泛溢肌肤,故见肢肿、小便少。肝胆失泄,胆火郁冲,则见口苦、咽痛。中焦斡旋失司,脾失健运,胃失受纳,故见胃胀、嗳气。余邪未除,卫气被遏,表气不利,不能温分肉,故见恶寒。
方中柴胡苦平,可通三焦郁滞之气机;黄芩苦寒,可泄三焦肝胆之郁热,二药合用,和解少阳,清泄肝胆,通利三焦,则小便通调,水液复运;姜半夏燥湿化痰,降逆和胃;人参大补元气,健脾益肺,可助气水调运。水不自行,赖气以动,桂枝辛温解表,通阳化气,助力水行;茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿,使水饮从下而走,则事半功倍。大腹皮一可行气以利水消肿;二可下气以宽中和胃,亦为对标之举。麻黄辛散表邪,开提肺气,以利水之上源,桑白皮肃降肺气通调水道,如此肺之治节可复,则津液得以畅行,正所谓“肺气清肃,则水自下趋”。风水内结,郁而化热,故以连翘、赤小豆清热解毒,利湿消肿。仲景原方用连轺,为连翘根,凡古方中用连轺者,今可以连翘代之[18]。全方合用,则上焦得通,余邪从外而解,枢机复利,水湿从下而化,则水肿自消。二诊患者水肿减轻,然腰酸、夜尿多,为肾虚之象,故宗上方加桑寄生、芡实益肾固精。继续守法随证加减调治月余,水肿未再复发,诸症悉除。
水肿一病,分而言之,肺脾肾三脏各有所主;合而言之,则多由火气衰微,三焦阳气不化、水道不通所致,治疗上以扶阳利水为基本治法。而肾性水肿在此基础上,以肾脏阴阳失衡为本,实邪贯穿始终,治当求本溯源。临床肾性水肿病人因机复杂,表现不一,上述证候常相兼出现,无法一一列举,故临证之时,应据患者表现不同,评估正虚与邪实的程度,灵活加减,随证治之。
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